ברסטצ'קה מש' ולטר ורזניק 11ב

בכותרת: יוצא לארצות הברית של אמריקה.
מודפס בפולנית בצד שמאל ובצרפתית מימין: כל שלטונות הארצות הזרות מתבקשים, והשלטונות בפולין ממליצים, לעזור בעת הצורך לנושא דרכון זה. מתחת לזה: אלא אם כן יוארך, תקפו של דרכון זה יפוג ביום 17 בספטמבר 1927. חותמת מוציא הדרכון על גבי חותמת המדינה באדום.