ווהלין אוסטרוג שמואל שרייער 6

ברוסית. החותמת העגולה בצד שמאל למטה בפולנית
למעלה מימין: תוקף התעודה עד 1 ביולי 1921. באמצע: אישור. למעלה משמאל: חותמת מנהל הגמנסיה אוסטרושקי בעיר אוסטרוג פלך ווהלין. התוכן: מי שמציג את המסמך הוא מר שמואל שרייער יוסיפופיץ'' שהוא בתפקיד מורה באוסטרושקי, גמנסיה לבנים. למטה משמאל, חותמת עגולה בפולנית: